沈银河，黄俊山

2 中医辨证论治

黄教授根据肝脏的生理病理特点，在精研前人理法方药基础上，结合个人多年的临床经验，将失眠从肝脏辨证论治，主要分为三类证型。

2.1 肝郁型（实证）

2.1.1 主要病机及治疗   

肝主疏泄，调气机，畅情志。若七情过极，悖郁恼怒超过机体的调节能力，则可影响肝之疏泄，致肝郁气滞，郁火上扰心神，心神不宁而失眠。该类失眠患者临床以实证多见，主要表现为失眠、急躁易怒、善太息、咽中如有物梗塞、胁肋胀痛、脉弦等。黄教授根据该类失眠患者病因病机特点，以疏肝解郁、宁心安神为法，以自创松郁安神方（甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合欢皮15g、龙 骨30g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹参15g、酸枣仁15g) 为基本方加减治疗，疗效确切。肝为刚脏，其气主升主动，易亢易逆，肝郁日久化火，上扰心神则表现为：失眠，两胁灼热、胀痛，烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数；治疗在松郁安神方基础上酌加龙胆草、山栀子、牡丹皮等清泻肝火。气行则血行，气滞则血瘀，故肝郁体质易生血瘀之质，瘀血内生，不通则痛，临床多表现为：失眠、两胁胀痛或刺痛，或胁下、少腹有肿块，情志抑郁，舌紫暗有斑点或瘀斑，脉弦涩；治疗在松郁安神方基础上酌加理气活血之品如当归、牡丹皮、赤芍。肝郁则气滞，气滞则痰阻，肝郁化火日久亦可炼液为痰，痰热上扰心神，临床表现为失眠、胸脘痞闷、不思饮食、痰多、舌苔黄厚腻、脉滑等，治疗在松郁安神方基础上酌加半夏、贝母、瓜蒌、竹茹清化痰热。

肝郁类失眠证型繁杂，但总以肝郁气滞为基本病机，或可兼夹郁火、血瘀、痰阻，可在疏肝解郁、宁心安神基础上辅以泻火、活血、化痰等治疗，根据证型，灵活运用。

2.1.2 临床病案   

患者林某，女，46岁，主诉入睡困难、多梦2年余，于 2012年4月10日就诊。2年前患者因感情问题而失眠，曾就诊于综合医院，起初口服艾司唑仑后睡眠改善，长期疗效渐差，终致无效。 现患者仍入睡困难，每夜只能睡 2~3h , 伴烦躁易怒，口苦口干，纳可，二便正常，舌暗红，苔黄厚，脉弦细数。据患者舌脉症，辨证为肝郁化火夹瘀，治疗以疏肝解郁、宁心安神为法，辅以清肝泻火、凉血活血，方拟松郁安神方合龙胆泻肝汤方加减治疗，具体方药为：甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合欢皮15g、龙骨30g、 珍珠母30g、夜交藤30g、丹参15g、牡丹皮10g、龙胆草10g、黄芩10g、栀子10g、茵陈10g、车前子15g , 水煎服，每日1剂。

二诊：患者入睡困难较前改善，每夜能睡3~4h , 烦躁、口苦减轻，仍多梦，口干，舌暗红，苔黄稍厚，脉弦细；上方去龙胆草、黄芩、栀子，加生地黄10g、天花粉15g , 水煎服。

三诊：患者入睡困难明显改善，每夜能睡4h以上，烦躁减轻，仍多梦，无口干口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦；上方去生地黄、天花粉、茵陈、车前子，酌加北柴胡10g、煅龙牡各15g。

四诊：患者入睡困难、多梦均明显改善，每夜能睡5h左右，烦躁减轻，舌偏暗，苔薄微黄，脉弦。 嘱再进服前方7剂巩固疗效。